【별지 제1호 서식】

수도요금 감면(신규․해지) 신청서				담당자		담 당	소 장	결재
수용가	주 소	영광군 읍(면) (로, 길) ( 리 번지)
	성 명		수용가번호 (관리번호)
감면대상자	신청내용	기초생활수급자( ) 1급장애인( ) 65세 이상인 국가유공자( )
	성 명		생년월일
	자격발생 (해지)일자		전화번호
	확인자	소속 직 성명 (인)
영광군 수도급수조례 제38조 제1항에 따라 수도사용 요금 감면 (신규, 해지) 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인/서명) (수용가와의 관계 : ) 영 광 군 수 귀하 첨부서류 : 수급자・장애인・65세 이상인 국가유공자 증명자료 또는 해지 증명자료 (담당자 확인 시 제외)
개인정보 제공 및 활용 동의서
본인의 성명, 주소, 전화번호 등 본인의 식별을 위하여 필요한 정보를 상하수도사업소에서 수도 사용요금의 부과・징수・감면에 필요한 자료를 수집하기 위한 업무에 활용하는데 동의합니다.
년 월 일 신청인 (인/서명) 영광군수 귀하