	자동이체신청(고객명)
	신청구분	지로번호							요금종류		수 용 가 관 리 번 호(납부자번호)
	☑신규 □ 해지	6	1	2	2	9	0	8	상하수도요금
	금 융 기 관 명									출 금 계 좌 번 호
	계 좌 주 명									주민등록번호 앞 6자리 또는 사업자등록번호
	전화번호	( ) -								휴대전화번호
	[개인정보 수집 및 이용동의] - 수집 및 이용목적 : 자동이체 서비스의 제공 - 수집항목(개인정보) : 금융기관명, 출금계좌번호, 생년월일, 계좌주명, 전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 ☑ 동의안함 □
	[개인정보 제3자 제공 동의] - 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 은행 등 금융회사 - 개인정보 이용 목적 : 자동이체 서비스 제공, 자동이체 신규 등록 및 해지 사실 통지, 자동이체 출금동의 확인 - 제공하는 개인정보 항목 : 금융기관명, 출금계좌번호, 생년월일, 계좌주명, 전화번호, 휴대전화번호, 출금계좌 개설 금융기관에 등록된 휴대전화번호 - 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 자동이체 이용 종료 또는 해지 후 5년 - 신청자는 개인정보를 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다. 동의함 ☑ 동의안함 □
	본인은 자동이체약관에 대한 설명을 충분히 듣고 개인정보를 상기 기관에 제공하는 것과 약관에 따라 동의하며 위와 같이 자동이체를 신청합니다. 년 월 일 계좌주명 : (서명)
	[자동이체 신청 및 해지 결과 통지 안내] 자동이체 이용약관에 따라 금융기관 및 금융결제원은 자동이체 제도의 안정적 운영을 위하여 금융기관에 등록된 고객의 연락처 정보를 활용하여 문자메시지, 유선 등으로 고객의 자동이체 신청 및 해지 결과를 통지할 수 있습니다.
	[ 유의사항 ] 1. 자동이체 해지 신청시 당일(또는 다음 영업일)부터 출금불가 처리되오니, 납기가 임박한 요금은 연체료가 발생하지 않도록 해당 청구기관에 문의하여 납부하시기 바랍니다. 2. 자동이체용 ‘지로번호’와 ‘납부자번호’는 고지서(지로통지서) 표시내용을 참조하거나 해당 청구기관에 직접 문의하여 기재하시기 바랍니다. 3. 출금계좌번호 등 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우 해지신청 후 신규신청하여야 합니다. 4. 자동이체 신규 신청 시 해당요금 청구기관으로부터 최초 개시일을 안내받기 전까지는 기존 납부방법으로 납부하여야 합니다.