상하수도요금 가구분할적용 신고서 신규 □ 변경 □ 해지 □
수용가 번호									업 종
주 소									전화번호
수 용 가 명		□				생년월일
위 본인은 주택에 ( )가구가 거주하고 있으니 영광군 수도급수조례 제29조에 의거 1주택 다가구 거주 사용요금을 적용받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.
주택내에 주민등록이 되어있는 거주 가구수	세대주 성 명		가족수	세대주 성 명		가족수	세대주 성 명			가족수	세대주 성 명		가족수
	1			4			7				10
	2			5			8				11
	3			6			9				12
주민등록 담 당 자 확 인 란	위 신청자는 주택내에 독립된 가구로서 각각의 주거기능을 가지고 생활하는 ( )세대의 주민등록이 되었음을 확인함. 20 년 월 일 확인자(읍ㆍ면) : (인)