■ 문화예술진흥법 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 1.>									홈페이지(www.문화누리카드.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
문화이용권						[ ]신규발급 [ ]재발급 [ ]재충전					신청서
※ 제3쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 재발급, 재충전 신청의 경우 성명과 주민등록번호는 반드시 작성하시고, 그 외의 항목에 대해서는 변경사항이 있는 항목만 작성하시면 됩니다. (3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일								처리기간		7일 이내
세대주정보	성명(국문)							주민등록번호
	주 소
	소속 주민자치센터
발급신청인 정보	① 성 명			세대주와의 관계	대상 유형			주민등록번호		② 휴대전화번호			③ 전자우편주소			④ 이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층					[ ]문자서비스 수신동의			[ ]전자우편 수신동의
	① 성 명			세대주와의 관계	대상 유형			주민등록번호		② 휴대전화번호			③ 전자우편주소			④ 이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층					[ ]문자서비스 수신동의			[ ]전자우편 수신동의
	① 성 명			세대주와의 관계	대상 유형			주민등록번호		② 휴대전화번호			③ 전자우편주소			④ 이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층					[ ]문자서비스 수신동의			[ ]전자우편 수신동의
	① 성 명			세대주와의 관계	대상 유형			주민등록번호		② 휴대전화번호			③ 전자우편주소			④ 이용권 비밀번호
					[ ]기초생활수급자 [ ]법정차상위계층					[ ]문자서비스 수신동의			[ ]전자우편 수신동의
신청인 본인 여부				[ ]본인 [ ]대리 신청인(위임장 필수)
「문화예술진흥법」 제15조의4제1항, 같은 법 시행령 제23조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조제1항, 제4조제1항 및 제5조제1항에 따라 위와 같이 문화이용권의 [ ]신규발급, [ ]재발급, [ ]재충전을 신청합니다. ※ 신청 후 다음 연도부터는 「문화예술진흥법 시행령」 제23조의2에 따른 수급자격을 유지하는 경우, 같은 법 시행규칙 제5조제2항에 따라 재충전을 신청하지 않아도 매년 지원금이 자동 지급(자동 재충전)됩니다. 다만, 문화이용권 카드의 유효기간(통상 5년)이 지나면 지원금을 자동으로 지급할 수 없으므로 반드시 재발급 신청을 해야 합니다.
년 월 일
신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)
한국문화예술위원회 위원장 시장ㆍ군수ㆍ구청장							귀하
첨부서류			제2쪽 참조												수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
첨부서류	1. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 2. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 대리 신청인의 신분증명서 사본 1부(대리 신청하는 경우에만 제출하며, 신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 3. 「문화예술진흥법 시행규칙」 별지 제3호서식에 따른 위임장 1부(대리 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	「문화예술진흥법 시행령」 제23조의3 각 호에 따른 자료 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
년 월 일 신청인 1 (서명 또는 인) 신청인 2 (서명 또는 인) 신청인 3 (서명 또는 인) 신청인 4 (서명 또는 인) 대리 신청인 (서명 또는 인)
개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리 동의서
본인은 「문화예술진흥법 시행령」 제36조의2, 「개인정보 보호법」 제15조, 제24조 및 제24조의2에 따라 문화이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다. - 수집목적: 문화이용권 지급 및 관리 - 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일로부터 5년(회계서류 보존) - 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 휴대전화번호, 이메일, 주소 및 소득수준 ※ 신청인이 만 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. ※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 경우 서비스의 이용이 어려워질 수 있습니다. 년 월 일 신청인 1 (서명 또는 인) 신청인 2 (서명 또는 인) 신청인 3 (서명 또는 인) 신청인 4 (서명 또는 인) 대리 신청인 (서명 또는 인)
작성 참고사항
① 지면을 초과하여 작성해야 할 경우 제1쪽을 추가로 출력하여 작성하시면 됩니다. ②, ③ 수신동의 시 사용 명세 및 잔액, 문화이용권 관련 정보 등 주요 공지사항이 전달됩니다. ④ 문화이용권 비밀번호는 4자리의 숫자로만 구성하여야 하며, 생년월일, 전화번호, 휴대전화 번호 또는 동일한 숫자를 4번 연속하여 구성한 비밀번호는 설정할 수 없습니다.

(3쪽 중 제3쪽)
유의사항
1. 만 14세 미만 청소년이 문화이용권 발급 대상자인 경우에는 반드시 법정대리인이 대리 신청해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 만 14세 미만 청소년이 직접 문화이용권의 발급을 신청할 경우에는 법정대리인의 위임장을 첨부해야 합니다. 2. 주민센터에 직접 방문하여 문화이용권의 발급을 신청한 사람이 문화이용권 이용정보 및 이용 잔액을 조회하려는 경우에는 문화이용권 홈페이지(www.문화누리카드.kr)에 별도로 가입해야 합니다. 3. 문화이용권 비밀번호는 추후 문화이용권 홈페이지(www.문화누리카드.kr) 및 주민센터를 방문하여 변경할 수 있습니다. 4. 문화이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 정해진 한도 내에서 개인비용을 추가 충전하거나 합산하여 사용할 수 있습니다. 5. 문화이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며 타인에게 양도, 대여 또는 판매 등을 할 수 없습니다. 6. 문화이용권의 발급기간과 이용기간 등 세부 내용은 문화이용권 홈페이지(www.문화누리카드.kr)를 참조하시기 바랍니다. 7. 문화이용권은 발급 2시간 후부터 사용이 가능합니다. 8. 해당 연도의 문화이용권 이용기간이 종료된 후 남은 잔액은 국가로 자동 반납되며 환불 또는 이월되지 않습니다. 다만, 발급자의 추가 충전금은 주관 은행 지점에서 환불받을 수 있습니다. 9. 이용기간이 종료되어도 문화이용권 발급 자격에 변동이 없는 경우 매년 자동 재충전되므로 카드 유효기간 동안 사용할 수 있습니다. 10. 문화이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.
처 리 절 차
신청서 작성		□		접수	□		검토	□	결재	□		문화이용권 작성	□		문화이용권 발급
신청인			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)				처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (한국문화예술 위원회 시ㆍ군ㆍ구)