■ 영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2015.12.31.>
영화상영	[ ] 신고 [ ] 변경신고	서
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접수번호		접수일		처리기간	즉시
신고인	상호(법인명)
영업소 소재지	전화번호
성명(대표자)	생년월일 (외국인등록번호)
주소(대표자)	전화번호
영화원 제목 (번역제목)	사용제목
영화 상영기간	상영장소
관람요금
영화상영 등급분류 결정사항	상영등급 분류번호	상영등급
원작자 (국적)	감독 (국적)
제작자 (국적)	영화의 종류
*변경 사항 및 사유
「영화 및 비디오물의 진흥에 관한 법률」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 영화상영의 [ ]신고 [ ]변경신고를 합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
영광군수 귀하
처리절차
신고	□	접수	□	확인	□	결재	□	신고증 발급
신고인			처리기관 : (특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당 부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]